Методики проведения хирургических операций
В мире нет, и не было единого подхода к лечению гипоспадии. Наверное, не существует другого хирургического заболевания, при котором одновременно широко использовалось бы столь большое количество различных операций. Некоторые из операционных решений становились популярными и широко использовались клиниками. Казалось, что задача вот-вот будет решена, но проходило 10-15 лет, анализировался накопленный опыт, и эти операции полностью сходили с хирургической сцены. Им на смену приходили другие, которые так же не оправдывали возложенных на них надежд. Существовали и существуют операции, которые находят применение в отдельно взятых медицинских учреждениях, и, наконец, те, которые использовались только авторами и зачастую свидетельствовали более о хирургической смелости и изобретательности, чем о взвешенном научном подходе.
С 70-х и особенно с 80-х годов стали активно разрабатываться так называемые "одномоментные операции". В этих вмешательствах выпрямление полового члена проводилось иссечением хорды члена. Уретра формировалась из кожи соседних областей. В 1955г. для этих целей впервые использовалась кожа крайней плоти. В 1970 и 1972 годах Hodgson описал три операции (Hodgson I-III).
В 1980 г. Duckett J.W. стал использовать выкроенный участок крайней плоти, из которого формировался трансплантат с сохраненным кровоснабжением. Таким образом удается создать уретру длиной до 5 см. Если такой длины оказывается недостаточно для формирования недостающего отрезка уретры, то ниже уретра создается по принципу Дюплея из местных тканей.
Однако со временем выяснилось, что этим вмешательствам присуще большое количество отрицательных моментов. Их недостаток – осложнения у 6-22% в виде стриктур уретры. Такие больные требуют повторных оперативных вмешательств. Так же к недостаткам подобных вмешательств следует отнести их трудоемкость, включающую большое количество швов, сложных перемещений лоскутов, что поддерживает высокий процент послеоперационных осложнений. Еще один – длительный послеоперационный период (10 - 12 дней) создает предпосылки для развития инфекционных осложнений. Так же, на наш взгляд, к отрицательным сторонам данных операций следует отнести обязательное использование крайней плоти. Кроме того, употребление на первом этапе лечения крайней плоти исключает ее применение в дальнейшем, в случае возникновения послеоперационных осложнений. К недостаткам нужно отнести и обязательное иссечение уретральной дорожки, что ухудшает кровоснабжение созданной на ее основании уретры, останавливает рост и развитие губчатого тела в подростковом возрасте.
Улучшение качества жизни, настойчивое желание родителей, побудили хирургов разрабатывать и внедрять операции при околовенечных формах гипоспадии.
Большинство подобных оперативных вмешательств было предложено в середине века, однако в тот период они оказались невостребованными из-за высокого риска послеоперационных осложнений.
Наиболее популярной операцией с начала 80-х годов и по настоящее время является операция MAGPI, разработанная в 1981 году Duckett J.W. Это самая массовая операция конца века. При этой операции не создается уретра. Отсутствие швов уретры практически исключает образование свищей. Катетер (трубка) не устанавливается. Операция может выполнятся в амбулаторных условиях. Duckett J.W с 1978 по 1990гг. с коллегами выполнил 1111 таких вмешательств с поразительно хорошим результатом – 1,2 % осложнений. Для этой операции подходят только передние формы гипоспадии. При этом необходимы определенные условия: сохраненная и подвижная кожа наружного отверстия уретры, наружное отверстие небольших размеров и др. Некоторые считают оптимальным для коррекции венечных форм операцию Duplay (6,25% осложнений).
Так же широко в настоящее время используется операция Mathieu. Автор предложил свою операцию в 1932, но наиболее широкое применение она нашла в конце века. Ее нельзя использовать при истончении уретры.
В конце 80-х начале 90-х годов в лечении больных с гипоспадией, на наш взгляд, произошли серьезные изменения, связанные с изменением представления о причинах, вызывающих искривление полового члена. В настоящее время причинами искривления полового члена считаются недостаток кожи по его поверхности и, в некоторых случаях, непосредственное искривление кавернозных тел. Понимание причин искривления полового члена привело к изменению оперативной тактики.
С конца 80-х годов стали активно разрабатываться операции, при которых сохраняется уретральная дорожка (подобно операции Horton II). Появился новый класс операций, так называемые "onlay" (накладные) оперативные вмешательства, сущность которых заключается в том, что к сохраненной уретральной дорожке подшивается (накладывается), выкроенный из крайней плоти лоскут, который формирует стенку уретры. Эти операции, по сути, явились попыткой модернизировать вмешательства, при которых использовался трубчатый кожный лоскут и уменьшить их отрицательные стороны. Собственно говоря, идея сохранения уретральной дорожки не нова. Уретральная дорожка сохраняется во многих операциях: Mathieu, Biven, Dupley (если не проводилось первым этапом выпрямление полового члена) и многих других.
Первоначально операции, использующие накладной лоскут, применялись для коррекции дистальных форм гипоспадии. Постепенно, когда стало очевидно, что выпрямления полового члена можно достигнуть даже при проксимальных формах гипоспадии, спектр их применения значительно расширился. Преимущество этих операций перед традиционными одномоментными – менее трудоемки, сохраненяется уретральная дорожка, которая препятствует искривлению полового члена, значительно улучшается кровоснабжение вновь созданной уретры. Такая методика позволяет в значительной степени уменьшить образование осложнений. Однако и при этих операциях возможны осложнения.
Warren Snodgrass (1994) также предложил оперировать больных с гипоспадией, сохраняя уретральную дорожку. Для того чтобы уменьшить натяжение тканей в создаваемой уретре, авторы предложили производить продольный послабляющий разрез на всю длину уретральной дорожки от меатуса до дистального конца выкраиваемой площадки. Вначале данный подход использовался только для лечения дистальных форм порока, но в дальнейшем, его стали использовать и для лечения более проксимальных форм гипоспадии. Авторы получили 7% осложнений (в основном уретральные свищи) при лечении для дистальных форм гипоспадии и 11% при коррекции проксимальных форм порока. Данная операция в настоящее время становится все более популярной.
Если после декутанизации полового члена сохраняется его искривление, то прибегают к пластике белочной оболочки кавернозных тел по Nesbit.
К «гипоспадии без гипоспадии» так же нет однозначного подхода. Данный порок встречается у 4-10 % всех больных гипоспадией. J.Devin и E.Horton в 1964 г. пришли к выводу, что причина искривления при таком пороке является не короткая уретра. Они производили выпрямление полового члена путем освобождения уретральной трубки.
В заключение, перечисляем наиболее часто используемые и обсуждаемые в литературе операции: при околовенечной гипоспадии – операции MAGPI и Mathiu, при проксимальных формах – операции сохраняющие уретральную дорожку: с подшиванием к ней выкроенного из препуция лоскута или с ее рассечением по средней линии по Snodgrass. Однако часть клиник продолжают использовать различные двухмоментные операции и создание уретры путем формирования и перемещения кожной трубки.
В целом, надо сказать, что в мире не существует одного, всеми признанного способа или подхода к хирургическому лечению гипоспадии. Каждый год в ведущих урологических журналах, по нашему подсчету, описывается 5 – 10 новых оперативных методик. Таким образом, общее количество операций, предложенных для коррекции гипоспадии к концу 20 века, следует считать превышающим 300. До сих пор нет единого мнения по многим вопросам лечения порока. Так, периодически вспыхивают дискуссии о необходимости оперировать дистальную гипоспадию, о способах отведения мочи, об оптимальном возрасте оперативного лечения. В мире существуют сторонники как двухмоментного, так и одномоментного лечения. Анализируя исторический опыт, мы видим, что периодически одна или несколько операций становились исключительно популярны среди урологов. Так в начале века популярна операция Омбредана, в 50-60 годах массовыми операциями были способ Дениса Брауна (Дюплей II) и Нове Жоссерана, в 70-х годах – операции Ходсон, в 80-х – Даккета.
Однако через 10-15 лет, когда оперированные дети подрастали, достигали взрослого состояния и появлялась возможность сделать окончательный вывод о комплексных результатах лечения, от этих популярных операциях отказывались и им на смену приходили другие, которые через 10-15 лет уступали место третьим. Из всех операций, только предложенная Дюплеем (точнее ее модификации) остается в активе хирургов с 19в., на протяжении всего 20 века бывшая в тройке наиболее используемых способов, перешагнула рубеж тысячелетия и по прежнему занимает одно из ведущих мест в арсенале врача, занимающегося лечением гипоспадии.
Материалы для данной страницывзяты с разрешения сайта